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Zur zukünftigen Struktur der Versorgung von Krebskranken in Deutschland – die Sicht der Internistischen Onkologie –
Krebs ist eine Volkskrankheit, deren Bedeutung gerade mit den verbesserten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten auch zahlenmäßig ständig zunimmt. Die inzwischen im Millionenbereich anzusiedelnden chronisch Krebskranken haben Bedürfnis nach und Anspruch auf höchste Kompetenz bei der Betreuung ihrer malignen Erkrankung.
Bei der Diagnose Krebs ist überwiegend von einer chronischen Erkrankung auszugehen, so dass selbst bei primär kurativ behandelten Patienten eine Langzeitbetreuung unabdingbar ist. Da die Krebskrankheit nur in seltenen Fällen auf ein Organ beschränkt bleibt, ist Interdisziplinarität gefordert. Krebs ist zudem eine Erkrankung, welche Körper und Seele gleichermaßen berührt und zweifelsohne eine ganzheitliche Betreuung erfordert.
Der internistische Onkologe ist spezialisiert und ausschließlich d.h. hauptamtlich tätig in der kontinuierlichen diagnostischen und therapeutischen Führung des tumorkranken Patienten. Er besitzt eine zentrale Rolle bei der Erstellung und Realisierung des Therapiekonzepts zu Beginn der Erkrankung sowie bei der interdisziplinären Betreuung des Patienten während des weiteren Verlaufs. Auf Grund seiner umfangreichen Weiterbildung einmal in Innerer Medizin, zum anderen aber auch in der interdisziplinären Betreuung Krebskranker ist er verantwortlicher erster Ansprechpartner für den Tumorkranken, wenn es um die Koordination diagnostischer Maßnahmen und stadiengerechter therapeutischer Schritte geht. Dabei müssen die Therapiekonzepte der Kenntnis Rechnung tragen, dass die Tumorkrankheit in der überwiegenden Zahl der Fälle als systemische Krankheit anzusehen ist und bei den meisten Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt des Krankheitsverlaufs eine systemische Tumortherapie notwendig macht.
Diese medikamentöse Krebsbehandlung, die zu den Haupttätigkeitsmerkmalen des internistischen Onkologen zählt, ist inzwischen äußerst kompliziert geworden, nachdem immer mehr sowohl zytotoxische als auch selektiv wirkende, zytostatische Substanzen sowie verschiedenste immuntherapeutische Ansätze zur Verfügung stehen. Dabei ist neben der zunehmenden Komplexität der medikamentösen Tumortherapie auch dem enormen Kostenproblem Rechnung zu tragen. Es erscheint undenkbar, dass in Anbetracht der derzeitigen und auch zukünftigen finanziellen Restriktionen im Gesundheitssektor eine eingreifende und zunehmend individualisierende Systemtherapie maligner Erkrankungen durch Ärzte erfolgen kann, welche Tumortherapie „lediglich nebenher“, das heißt nach verantwortlichen operativen oder anderen Tätigkeiten, zu leisten im Stande sind. Es ist daraus zu folgern, dass systemische Tumortherapie zukünftig vor allem in die Verantwortung der dafür ausgebildeten und kompetenten hauptamtlichen internistischen Onkologen gelangen muss.
Interdisziplinarität muss organisiert werden. Nicht nur im Sinne der Qualitätssicherung, sondern auch im Sinne der diagnostischen und therapeutischen Ökonomisierung sind vielerorts Strukturveränderungen notwendig. Dabei wird seitens der Internistischen Onkologie vorgeschlagen, interdisziplinäre Zentren für Medizinische Onkologie zu errichten, welche bestimmten Anforderungen hinsichtlich der onkologischen Kompetenzen und Qualität, aber auch hinsichtlich der personellen und räumlichen Struktur genügen müssen. Diese zentralen Strukturen werden sowohl in Universitätskliniken („Academic Cancer Center“) als auch in Krankenhäusern mit onkologischem Schwerpunkt („Community Cancer Center“) vorgehalten. Vergleichbare interdisziplinäre Zentren für Medizinische Onkologie können auch in onkologischen Schwerpunkt-Praxen realisiert werden.
Die vor allem die klinische Versorgung betreffenden Grundvoraussetzungen sollten sich in diesen verschiedenen onkologischen Versorgungsstrukturen nicht unterscheiden. Insbesondere sollten die elementaren Qualitätsmerkmale einer hämatologisch-onkologischen Abteilung, wie sie die GDHO unlängst formuliert hat (vgl. Anlage), in solchen zentralen Strukturen realisiert sein. Ärzte aus allen mit Tumorerkrankungen befassten Disziplinen müssen hierbei Zugang haben, beispielsweise auch um sicherzustellen, dass perioperative Therapieformen bzw. entsprechende Verbundstudien aus den sogenannten Organfächern nicht behindert werden.
Gemeinsame Merkmale eines effektiven Tumorzentrums sind besonders:
1. eine Routinemäßig an evidenzbasierten Standards ausgerichtete Versorgung Krebskranker
2. die Durchführung multidisziplinärer klinischer Programme für die verschiedensten Tumorentitäten
3. einen nachweisbaren Verbund zwischen daignostischer, interventioneller und strahlentherapeutischer Radiologie, verschiedensten operativen Abteilungen, Pathologie und internistischer Onkologie
4. nachweislich aktive Tumorkonferenzen
5. Aktivitäten im Gesamtspektrum der Krebskrankheit von der Präventionsberatung bis zur palliativen Therapie
6. Transparenz der interdisziplinären Programme für jeden Beteiligten sowie Möglichkeit zur interprofessionellen Kritik und schließlich
7. erkennbare gemeinsame Bemühungen zur regionalen Verbesserung der Ergebnisse moderner Tumoerbehandlung.
Wir möchten zusammenfassen:
Die Betreuung von Krebskranken ist eine interdisziplinäre Aufgabe. Tumorkranke haben den Anspruch auf eine ganzheitliche Versorgung durch hauptamtlich tätige Fachleute. Hieraus folgt die Forderung nach der Etablierung von interdiszioplinären Zentren für medizinische Onkologie. In diesen Zentren erfolgt die Versorgung von Krebskranken evidenzbasiert auf dem qualitativ höchsten Standard. Die internistische Onkologie ist ihrem Wesen, ihrere Entwicklung und ihrem Kenntnisstand nach zentraler und unverzichtbarere Bestandteil solcher Zentren für medizinische Onkologie.
Mathias Freund Klaus Höffken
Dieter Hossfeld Norbert Niederle
Friedrich Overkamp Stephan Schmitz
Hans-Joachim Schmoll Siegfried Seeber
HgRx 23.04.2003
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